В патогенезе ряда дерматозов ведущую роль играет аллергия , поэтому в их лечении важное место отводят устранению аллергена и гипосенсибилизирующей терапии.
В каждом случае аллергического заболевания врач должен попытаться обнаружить аллерген , вызвавший заболевание у данного больного, и по возможности устранить или хотя бы ослабить его действие.
Основное затруднение состоит в том, что при развитии поливалентной сенсибилизации, характерной для многих аллергических дерматозов, точно установить все аллергены невозможно. В случае выявления аллергена необходимо проводить специфическую десенсибилизацию: систематически по определенной схеме вводить в кожу больного очень небольшие количества аллергена.
Следует отметить, что у больных аллергодерматозами специфическая гипосенсибилизация может вызвать обострение кожного процесса, особенно если больному ввели большое число аллергенов.
Специфическая гипосенсибилизация наибольшее распространение получила при хронической рецидивирующей пиодермии. С этой целью используют стафилококковые анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины. Специфическую иммунотерапию при пиодермиях проводят в основном с целью предупреждения появления свежих высыпаний. При воздействии стрептококков и стафилококков могут не только возникнуть различные болезни кожи и повышенная чувствительность к пиококкам, но также увеличиться образование тканевых антигенов и развиться аутоаллергия к компонентам кожи.
При указанных выше дерматозах с целью специфического иммунобиологического воздействия на организм больных применяли аутовакцины, поливакцины, стафилококковые фильтраты, анатоксин и другие бактериальные препараты. Однако ряд авторов отметили отрицательные стороны применения вакцин для проведения специфической стимулирующей и гипосенсибилизирующей терапии. Так, А. Е. Вершигора и др. указывают на длительность и трудоемкость изготовления аутовакцин, А. М. Ногаллер отмечает, что аутовакцины и гетеровакцины содержат балластный белок, который может вызвать сенсибилизацию организма. Л. Н. Машкиллейсон и др. обращают внимание на выраженные местные, очаговые и общие реакции организма, которые нередко возникают после введения вакцин.
Растворимые бактериальные аллергены, выпускаемые отечественной промышленностью, лишены указанных выше недостатков. Авторы, применявшие эти аллергены для гипосенсибилизирующего лечения больных, отмечают отсутствие тяжелых местных и общих реакций, а также хорошие результаты лечения.
Г. Г. Нуреев разработал методику специфической гипосенсибилизирующей терапии растворимыми бактериальными аллергенами гемолитического стрептококка и стафилококка хронических рецидивирующих дерматозов, в этиологии которых основную роль играют стрептококки и стафилококки, а в патогенезе — гиперчувствительность к ним. По этой методике аллергены вводили только внутрикожно по 0,2 мл, начиная с больших разведений и постепенно повышая концентрацию и, наконец, неразведенный антиген. Курс лечения состоял из 20 инъекций аллергена, при этом основная часть курса включала 10 инъекций, которые производили через каждые 3 дня, остальная часть — поддерживающая терапия — 10 инъекций, из ник 6 делали по одной в месяц и 4 — по одной в 3 мес.
Гораздо чаще при заболеваниях кожи проводят так называемую неспецифическую гипосенсибилизацию. Арсенал средств и методов, применяемых с этой целью, весьма велик: антигистаминные препараты, тиосульфат натрия, препараты кальция, ряд , кортикостероиды, аутогемотерапия, лактотерапия и др.
Первостепенной ролью гистамина и веществ гистаминоподобного действия в механизме развития аллергических реакций объясняется широкое применение антигистаминных препаратов в терапии аллергических дерматозов, особенно сопровождающихся зудом. В настоящее время используют многочисленные антигистаминные препараты, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями воздействия на аллергический процесс. Обладая аитигистамикной активностью, эти препараты способствуют уменьшению эритемы, отека и зуда.
Наиболее часто в дерматологической практике употребляют димедрол, который назначают внутрь по 0,03-0,05 г 2-3 раза в сутки или внутримышечно в виде 1% раствора по 1 мл 1-2 раза в сутки, диазолин — по 0,05-0,1 г до
3 раз в сутки после еды; супрастин — по 25 мг 2-3 раза в сутки во время еды или внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора; тавегил — по 1 мг 2 раза в сутки; диапразин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки или внутримышечно по 1-2 мл 2,5% раствора; фенкарол внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в сутки; кетогифен внутрь по 1-2 мг утром и вечером во время еды; ципрогептадин по 4 мг 3-4 раза в сутки и др.
Следует отметить, что эти препараты блокируют Н1-рецепторы, уменьшают реакцию организма на гистамин, оказывают седативное и антихолинергическое действие, уменьшают проницаемость капилляров и т. д. В отличие от димедрола и дипразина фенкарол, как и диазолин, не оказывает выраженного седативного и снотворного действия и способствует уменьшению содержания гистамина в тканях.
Дипразин в противоположность димедролу обладает выраженной адрснилитической и умеренной ходинолитической активностью. Тавегил в отличие от других препаратов действует в течение более продолжительного времени. Действие кетотифена, как и кромолин натрия. обусловлено его способностью тормозить высвобождение гистамина и других медиаторных веществ из лаброцитов. Ципрогептадин не только обладает противогистаминной и антихолинергической активностью, но и дает выраженный антисеротониновый эффект, поэтому его относят к антисеротопиновым препаратам. Перечисленные особенности препаратов следует учитывать при назначении их больным.
Особенно эффективны антигистаминные препараты у пильных крапивницей, острой, и обострившейся экземой, атоническим дерматитом, зудящими заболеваниями кожи. Это в первую очередь относится к ципрогептаднну. оказывающему, помимо антигистаминного антисеротониновое действие. Антигистаминные препараты эффективны также у больных аллергическими васкулитами и токсидермиями. Кетотифен — единственное средство лечения пигментной крапивницы; кромпдин-натрий оказывает положительное действие у больных красным плоским лишаем.
И. В. Ушаков, А. А. Антоньев и соавт. и др. получили хорошие терапевтические результаты от применения нового отечественного антигистаминного препарата бикарфена у больных зудящими аллергическими дерматозами. Бикарфен, являющийся производным хинукладина, помимо антигистаминной, обладает антисеротониновой активностью и является препаратом длительного действия, Он особенно эффективен у больных крапивницей, отеком Квинке, кожным зудом, атоническим дерматитом, экземой, васкулитами кожи и др.
В. А. Гребенников сообщил об эффективности при диффузном нейродермите нармидина назначаемого по 2 г в сутки в течение 14-25 дней. Положительное действие пармидина связано с антибрадикининовой активностью.
В отношении использования в дерматологической практике циметидина, блокирующего Н1-рецепторы, данные противоречивы. Антигистаминные препараты иногда вызывают легкие побочные явления; состояние одурманивания, головокружение тошноту и др. При их передозировке могут возникнуть судороги, психические расстройства, лихорадка, задержка мочи, развиться гемолитическая анемия, грапулоцитопения, агранулоцитоз, а также кардиоспазм, гастроэнтерит и др. Имеются единичные наблюдения парадоксального действия антигистаминных препаратов. Не следует назначать их длительно без перерыва, поскольку возможно привыкание. В тех случаях, когда показания к приему этих средств сохраняются, целесообразно после 10-14 дней лечения сделать перерыв на 5-7 дней или чередовать различные антигистаминные препараты.
Нельзя проводить амбулаторное лечение антигнета минными препаратами больных, род занятий которых связан с большой точностью выполняемой ими работы, например летчиков, машинистов, водителей машин, пожарных и т. п. В случае необходимости этим лицам следует назначать фенкарол или диазолин, не дающий выраженного седативного и снотворного эффекта.
Одним из препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее действие, является димексид. Этот препарат, вводимый внутривенно, весьма эффективен у больных истинной и микробной экземой.
С целью естественной выработки в организме больного противогистаминных антител и повышения способности сыворотки инактивировать свободный гистамин применяют гистаглобулин, представляющий собой изотонический раствор хлорида натрия, в 1 мл которого содержатся 0,1 мкг гидрохлорида гистамина и 6 мг у-глобулина из человеческой крови. Гистаглобулин вводят подкожно или внутрикожно. В первом случае вводят сначала 0.5 мл, затем 1 — 1,5 и 2 мл. дозу 2 мл повторяют еще 5-7 раз. При внутрикожном введении лечение начинают с 0,2 мл препарата, увеличивая разовую доз при каждом последующем введении на 0,1 мл, при этом в одно место можно вводить не более 0,3 мл. так как иначе препарат попадает под кожу. Инъекции гистаглобулина делают с интервалом 3-4 дня. В случае необходимости такие курсы лечения повторяют через 1-2 мес. Гистаглобулин эффективен при лечении крапивницы, хронической экземы, атипического дерматита, красного плоского лишая и др.
Из препаратов кальция чаще применяют хлорид кальция, который вводят внутривенно или принимают внутрь. Для внутривенного введении, которое, несомненно, более эффективно, используют 10% раствор хлорида кальция — от 2 до 10 мл на одно вливание ежедневно или через день, всего 8-12 вливаний в зависимости от переносимости препарата и течения заболевания Вливания следует производить медленно. Внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция по 2 — 3 столовые ложки в сутки в течение 2-4 нед., глюконат кальция принимают внутрь перед едой по 1-3 г 2-3 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно вводят по 5-10 мл 10% раствора ежедневно, на курс 10-15 инъекций, лактаткальцин назначают внутрь по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки.
В дерматологии применяют также соли кальция, имея в виду их десенсибилизирующее, противовоспалительное и седативное действие. Препараты кальция показаны при многих заболеваниях кожи, прежде всего при мокнущих формах экземы, дерматитах, особенно имеющих склонность к экссудации, крапивнице, отеке Квинке, геморрагических дерматозах и др. Следует воздерживаться от назначения препаратов кальция больным старше 50 лет, а также при склонности к запору.
Натрия тиосульфат применяют внутривенно или внутрь. Внутривенно вводят 5-10 мл 30% раствора ежедневно или через день, всего 10-15 вливании. Внутрь препарат назначают по 0,5 г 3-4 раза в сутки в течение 2-4 нед. Применение тиосульфата натрии показано при тех же заболеваниях, что и хлорида кальция.
Аутогемотерапия — впрыскивание собственной крови больных внутримышечно или подкожно в дозе 2-10 мл через 1-3 дня в зависимости от переносимости, а также характера и течения заболевания. При проведении аутогемотерапии врач должен следить за очаговой и общей реакцией организма больного. Побочных явлений обычно не наблюдается.
Аутогемогерапия показана при ряде кожных заболеваний: острых и хронических дермиях, многих формах экземы, герпетиформном дерматите Дюринга и др.
Не следует назначать аутогемотерапию больным активным туберкулезом внутренних органов, с тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями и лицам старческого возраста.
У грудных детей и детей младшего возраста при экземе иногда проводят гегерогемотеранию — впрыскивание крови матери в количестве от 0,5 до 2-3 мл через 2-3 дня, всего 5-8 раз в зависимости от характера и течения заболевания.
Лактотерапия впрыскивание молока внутримышечно в той же дозе, что и крови при аутогемотераппи. Используют свежее цельное молоко от здоровой коровы, которое непосредственно перед впрыскиванием следует прокипятить. Интервалы между впрыскиваниями молока 3-4 дня, что связано с довольно часто возникающей при этом выраженной общей реакцией, заключающейся в повышении температуры тела, иногда до 40 °С, разбитости, сильной головной боли и др. Обычно все эти явления быстро проходят, за исключением некоторой слабости, которая может держаться несколько дольше.
Лактотерапия показана при фурункулезе и гидраденитах , а также упорном течении глубокой хронической пиодермии, в частности волосистой части головы, и хронической рецидивирующей роже. Она противопоказана ослабленным больным, а также лицам с нарушениями функции сердечнососудистой системы, болеющим туберкулезом легких или лимфатических узлов и перенесшим его, больным с изменениями крови.
Десенсибилизирующее действие оказывают и некоторые другие средства, например сульфат магния, вводимый внутримышечно, салицилаты, транквилизаторы N-xолнно- и адреноблокаторы и др.
Применяя тот или иной метод гипосенсибилизации, тот или иной препарат, врач должен учитывать характер дерматоза, течение болезни и выраженность ее клинических симптомов, предшествовавшее лечение и его результаты, а также возраст и пол больного. Важное значение имеют особенности механизма действия применяемого гипосенсибилизирующего препарата. При назначении лечения необходимо учесть мнение больного о том методе лечения, который врач предполагает применить. Это, несомненно, может способствовать оптимизации терапии. В начале лечения следует применять наиболее простые методы гипосенсибилизации, принимая во внимание прежде всего эффективность метода или средства, например седативные средства, препараты кальция или тиосульфат натрия, витамины, фенкарол либо диазолин и др. Если же такое лечение, проводимое в течение 2 нед, не дает желаемого результата, то следует назначить сильнодействующие средства гипосенсибилизации. Естественно, гипосенсибилизирующие препараты и методы следует применять в комплексе с другими методами лечения. Только индивидуальная, конкретно направленная терапия аллергических заболеваний кожи может привести к желаемым результатам.
Специфическая гипосенсибилизация (СГ) - снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Обычно полной ликвидации чувствительности, т. е. десенсибилизации, не происходит, поэтому применяется термин «гипосенсибилизация». Она представляет собой вид специфической иммунотерапии. Метод был впервые предложен в 1911 г. для лечения поллиноза. Наилучшие результаты отмечаются при лечении таких аллергических заболеваний (поллиноз, атонические формы бронхиальной астмы, риносинуситы, крапивница и др.), в основе развития которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция. В этих случаях отличные и хорошие результаты превышают 80%. Несколько меньше эффективность при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.
Проведение специфической гипосенсибилизации показано тогда, когда невозможно прекратить контакт больного с аллергеном, например, при аллергии к пыльце растений, домашней пыли, бактериям и грибам. При инсектной аллергии это единственный эффективный способ лечения и профилактики анафилактического шока. При лекарственной и пищевой аллергии к специфической гипосенсибилизации прибегают только в случаях, когда невозможно прекратить лечение лекарством (например, введение инсулина при заболевании сахарном диабете) или исключить продукт из питания (например, исключить молоко из детского рациона). При профессиональной аллергии к шерсти, эпидермису животных специфическую гипосенсибилизацию проводят тогда, когда нельзя поменять основное место работы (ветеринары, зоотехники). Специфическую гипосенсибилизацию проводят препаратами соответствующих аллергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением врачей-аллергологов. При атопических заболеваниях вначале путем аллергометрического титрования определяют начальную дозу аллергена. Для этого вводят внутрикожно аллерген в нескольких разведениях (10 -9 , 10 -8 , 10 -7 и т. д.) и определяют то разведение, которое дает слабоположительную реакцию (+). Подкожные инъекции начинают с этой дозы, постепенно ее увеличивая. Аналогичным образом подбирают дозу бактериальных и грибковых аллергенов. Существуют различные схемы введения аллергенов - круглогодичные, курсовые, ускоренные. Выбор схемы определяется видом аллергена и заболевания. Обычно аллерген вводят 2 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации аллергена, а затем переходят на введение поддерживающих доз - 1 раз в 1-2 нед.
Введение аллергенов может иногда сопровождаться осложнениями в виде местных (инфильтрат) или системных (приступ астмы, крапивница и др.) реакций вплоть до развития анафилактического шока. В этих случаях обострение купируют и либо снижают дозу вводимого аллергена, либо делают перерыв в проведении гипосенсибилизации.
Противопоказаниями к проведению специфической гипосенсибилизации являются: обострение основного заболевания, длительное лечение глюкокортикоидами, органические изменения в легких при бронхиальной астме, осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гнойным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы), ревматизм и туберкулез в активной фазе, злокачественные новообразования, недостаточность кровообращения II и III степени, беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Механизм лечебного эффекта специфической гипосенсибилизации сложен и до конца еще не изучен. При атопических заболеваниях его связывают с образованием так называемых блокирующих антител, которые соединяются с поступающим в организм аллергеном и тем самым предупреждают его контакт с IgE-антителами. В дальнейшем к этому процессу, очевидно, присоединяется развитие иммунологической толерантности к аллергену. Пока остается неизвестным механизм специфической гипосенсибилизации при инфекционной аллергии. Есть основания предполагать, что здесь главную роль играют механизмы иммунологической толерантности. Таким образом, специфическая гипосенсибилизация действует на иммунологическую стадию аллергического процесса.
Антигистаминные) - лекарственные средства, которые нашли применение в терапии аллергических состояний. Механизм действия таких средств проявляется в виде блокирования Н1-гистаминовых рецепторов. Следовательно, происходит подавление воздействия гистамина - главного вещества-медиатора, который обеспечивает возникновение большей части аллергических проявлений.
Гистамин выявили из животных тканей в 1907 г., и к 1936 г. были открыты первые лекарственные средства, которые угнетали воздействие этого вещества. Неоднократные исследования утверждают то, что он через воздействие на гистаминорецепторы системы дыхания, кожи и глаз обуславливает типичные признаки аллергии, а антигистаминные препараты могут подавить эту реакцию.
Классификация десенсибилизирующих препаратов по механизму воздействия на разные типы аллергий:
Средства, влияющие на аллергическую реакцию немедленного типа.
Средства, влияющие на аллергическую реакцию замедленного типа.
1. Средства, которые угнетают высвобождение аллергического медиаторов из гладкомышечных и базофильных клеток, при этом наблюдается торможение цитотоксического каскада :
. β1-адреномиметические средства;
Глюкокортикоидные;
Спазмолитические миотропного воздействия.
2. Стабилизаторы клеточных мембран.
3. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов клеток.
4. Десенсибилизирующие.
5. Ингибиторы комплементарной системы.
1. НПВС.
2. Глюкокортикоидные.
3. Цитостатические.
В патогенетическом развитии аллергии огромную роль играет гистамин, синтезирующийся из гистидина и откладывающийся в базофилах (тучных клетках) соединительных тканей организма (в том числе и крови), в тромбоцитах, эозинофилах, лимфоцитах и биожидкостях. Гистамин в клетках представлен в деактивной фазе в соединении с белками и полисахаридами. Высвобождается он по причине механического клеточного дефекта, иммунных реакций, под воздействием химвеществ и лекарственных препаратов. Инактивация его происходит с помощью гистаминазы из слизистой ткани. Активируя Н1-рецепторы, он возбуждает мембранные фосфолипиды. По причине химических реакций создаются условия, которые способствуют проникновению в клетку Са, последний и действует на сокращение гладкой мускулатуры.
Действуя на Н2-гистаминорецепторы, гистамин приводит в активное состояние аденилатциклазу и увеличивает производство клеточного цАМФ, это вызывает повышение секреции слизистой желудка. Таким образом, некоторые десенсибилизирующие средства применяются для уменьшения секреции HCl.
Гистамин создает капиллярное расширение, обеспечивает усиление проницаемости стенок сосудов, отечную реакцию, уменьшение объема плазмы, что приводит к сгущению крови, снижению давления в артериях, сокращение гладкомышечного слоя бронхов из-за раздражения Н1-гистаминорецепторов; усиление освобождения адреналина, учащение сердцебиение.
Воздействуя на Н1-рецепторы эндотелия стенки капилляров, гистамин освобождает простациклин, это способствует расширению просвета мелких сосудов (особенно венул), депонированию крови в них, падению объема циркулирующей крови, этим обеспечивается высвобождение плазмы, белков и кровяных клеток сквозь расширенные межэндотелиального пространства стенок.
С пятидесятых годов 20 в. и до настоящего времени десенсибилизирующие препараты поддавались неоднократным изменениям. Учеными удавалось создать новые препараты с меньшим списком побочных реакций и большей результативностью. На современном этапе существуют 3 главных группы противоаллергических препаратов: первого, второго и третьего поколения.
Десенсибилизирующие средства 1-го поколения легко проходят сквозь (ГЭБ) и соединяются с гистаминорецепторами коры головного мозга. Этим десенсибилизаторы способствуют седативному влиянию, как в виде небольшой сонливости, так и в виде крепкого сна. Медсредства 1-го поколения дополнительно влияют на психомоторные реакции головного мозга. По этой же причине применение их ограничивается у разных групп больных.
Дополнительным отрицательным моментом является также конкурентное действие с ацетилхолином, потому как эти средства могут взаимодействовать с мускариновыми нервными окончаниями, как и ацетилхолин. Итак, кроме успокаивающего действия, эти препараты приводят к сухости во рту, запорам и тахикардии.
Десенсибилизирующие 1-го поколения осторожно назначают при глаукоме, язве, сердечных болезнях, и в комплексе с антидиабетическими и психотропными средствами. Их не рекомендуется принимать более десяти дней из-за способности привести к привыканию.
Эти лекарства имеют очень высокую родственность с гистаминовыми рецепторами, а также селективное свойство, при этом не воздействуя на мускариновые рецепторы. Кроме того, они характеризуются низким проникновением сквозь ГЭБ и не вызывают привыкания, не производят седативного эффекта (иногда у некоторых больных возможна легкая сонливость).
По окончании приема этих медикаментов лечебное действие может остаться в течение 7 дней.
Некоторые обладают и противовоспалительным воздействием, кардиотоническим эффектом. Последний недостаток требует контроля деятельности сердечно-сосудистой системы во время их приема.
Десенсибилизирующие препараты нового поколения характеризуются высокой селективностью к гистаминорецепторам. Они не вызывают седативного действия и не влияют на работу сердца и сосудов.
Использование этих препаратов оправдало себя при длительной противоаллергической терапии - лечении аллергического ринита, риноконъюнктивита, крапивницы, дерматитов.
Противоаллергические средства для детей, которые относятся к группе H1-блокаторы, или десенсибилизирующие препараты - это лекарственные средства, предназначенные для терапии всевозможных аллергических реакций в детском организме. В этой группе различают медикаменты:
I поколения.
II поколения.
III поколения.
Какие же существуют десенсибилизирующие препараты? Список их представлен ниже:
. "Фенистил" - рекоменован для детей старше одного месяца в виде капель.
. "Димедрол" - старше семи месяцев.
. "Супрастин" - старше одного года. До года назначаются исключительно в форме инъекций, и исключительно под врачебным контролем врача.
. "Фенкарол" - старше трех лет.
. "Диазолин" - старше двухлетнего возраста.
. "Клемастин" - старше шестилетнего возраста, после 12 мес. в форме сиропа и инъекций.
. "Тавегил" - старше шестилетнего возраста, после 12 мес. в форме сиропа и инъекций.
Самые распространенные десенсибилизирующие препараты данного типа:
. "Зиртек"- старше шести месяцев в форме каплей и старше шести лет в таблетированной форме.
. "Кларитин" - старше двух лет.
. "Эриус" - старше одного года в форме сиропа и старше двенадцати лет в таблетированной форме.
Десенсибилизирующие препараты этого типа включают в себя:
. "Астемизол" - старше двух лет.
. "Терфенадин" - старше трех лет в суспензированной форме и старше шести лет в таблетированной форме.
Надеемся, что данная статья при подборе противоаллергических препаратов для детского организма (и не только) поможет сориентироваться и осуществить правильный выбор. Однако следует заметить, что перед применением таких медикаментов обязательно необходимо ознакомиться с инструкцией, благодаря которой вы можете разобраться с вопросом: "Десенсибилизирующие препараты - что это такое?". Также следует обратиться за врачебной консультацией.
3389 0
Методика специфической гипосенсибилизирующей терапии больных отомикозом разработана с учетом основных принципов современной аллергологии, включающих индивидуализацию лечения, строгий выбор оптимальных концентраций и адекватных разовых доз грибных аллергенов, а также интервалов между инъекциями в зависимости от местной, очаговой и общей реакции. Начальную дозу аллергена определяют путем аллергометрического титрования на коже.
Специфическую гипосенсибилизацню проводят, осуществляя подкожные инъекции аллергена в возрастающих дозах, начиная с 0,1 мл аллергена, той концентрации, при использовании которой не развились общая и очаговая реакции, а отмечена лишь слабоположительная местная реакция. При отсутствии местной и общей реакции вакцину вводят в постепенно увеличивающихся дозах, повышая ее каждый раз на 0,1 мл. Конечная доза— I —1,2 мл. В течение курса больным производят 10—12 инъекций. Интервалы между инъекциями составляют 3—7 дней в первой половине курса и 7 дней во второй. Длительность курса лечения обычно 10—12 нед. У большинства больных применяют разведения аллергенов от 1: 10 до 1: 1000, реже — более высокое разведение— 1: 10 000— 1: 1 000 000. Осложнений в процессе гипосенсибилизации грибными вакцинами мы не наблюдали.
Гипосенсибилизацию проводят в сочетании с местной антифунгальной терапией. Применение местно фунгицидных средств является необходимым условием ликвидации очага инфекции, способствующего дальнейшей сенсибилизации организма. Санация очага инфекции в ухе является одним нз этапов комплексной специфической десенсибилизации.
Наши клинические наблюдения показывают, что при проведении специфической гипосенсибилизирующей терапии вакцинами из грибов в сочетании с местной фунгицидной терапией излечения больных отомикозом удается достичь в более короткие сроки. Рецидивы заболевания наступают реже, чем при других видах терапии.
В тех случаях, когда имеются проявления мнкогенной аллергии, а специфическая гипосенсибилизация не может быть проведена (наличие противопоказаний, отсутствие аллергенов и пр.), показана неспецифическая десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Хороший эффект получают прн применении дназолипа. Выбор диазолнна определялся отсутствием у этого препарата снотворного эффекта, поскольку большинство больных отомикозом лечатся амбулаторно и продолжают работать во время лечения. Диазолин назначают в дозе 0,05 г 2 раза в сутки в течение 3 нед. Данная терапия является менее эффективной, чем специфическая гипосенсибилизирующая.
Таким образом, из изложенного выше видно, что специфическая гипосенсибилизирующая терапия вакциной из грибов в сочетании с местной антимикотической терапией является эффективным методом лечения отомикоза и профилактики рецидивов заболевания. Простота лечения, небольшое количество инъекций, непродолжительность курса лечения, безопасность и эффективность данного метода делают возможным применение его в амбулаторных условиях.
При общем антимикотическом лечении отомикоза целесообразно применять полиеповые антибиотики: нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин, но при этом необходимо учитывать их отрицательные свойства — плохую всасываемость из желудочно-кишечного тракта, незначительное накопление в очаге поражения, нефротоксичность отдельных препаратов. Мы рекомендуем проводить антимикотическую терапию не при всех формах отомикоза.
При наружном микотическом отите, когда процесс локальный — поражены только наружный слуховой проход и барабанная перепонка, основное значение имеет местное антимикотическое лечение. Это положение относится главным образом к плесневым наружным отитам. Несмотря на то что плесневые микозы наружного слухового прохода протекают с более выраженной субъективной и объективной симптоматикой, именно при этих формах можно провести только местное антифунгальное лечение.
Отит, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida, при котором, как правило, клинические проявления бывают менее выраженными, но сам процесс более распространенным, труднее поддается лечению, и местная терапия не всегда бывает эффективна. Учитывая этот факт и то, что основные антимикотические антибиотики — нистатин и леворин—эффективный главным образом в отношении микозов, вызванных грибами рода Candida, при кандидозном наружном отите, помимо местного, необходимо проводить и общее лечение указанными препаратами в суточной дозе-2 000 000 ЕД.
При общем лечении отомикоза можно применять и более активные антимикотическне препараты. Так, мы назначали больным полуеинтетический препарат амфоглюкамин в суточной дозе 400 000 ЕД в течение 10 дней и микогептин (также полиеновый антибиотик) в суточной дозе 5 000 000 ЕД в течение 10—14 дней Рекомендуется также и витаминотерапия.
Особенность лечения отомикоза заключается в том, что основным методом является не общая, а местная! терапия — непосредственное воздействие лекарственного) средства на очаг поражения. При этом мы выборочно использовали только те антимикотические препараты, при лабораторном испытании которых выявлено их выраженное фунгпстатическое действие в отношении грибов — возбудителей отомикоза.
Нами лабораторно и клинически испытаны различные препараты, применяемые для местного лечения отомикоза: 1% гриземиновая эмульсия, 0,5% лютенуриновая эмульсия, нистатиновая мазь, содержащая 50 000ЕД нистатина в 1 г. 2% спиртовой раствор флавофунгина, 1% спиртовой раствор фунгифена, нитрофунгин, жидкость Кастеллани. спиртовой раствор генцианового фиолетового, водные растворы натриевой соли нистатина и натриевой соли леворина, 0,2% спиртовой раствор сангвинарина, водные и спиртовые растворы хинозола, 2% салициловый спирт, канестен, амфотерицин В.
Следует отметить, что полного соответствия результатов лабораторных исследований in vitro и действия лекарственных веществ in vivo мы не наблюдали. Некоторые из них, высокоэффективные in vitro, при лечении больных отомнкозом, вызывали обострение и, наоборот, недостаточно активные антимикотические средства давали иногда прекрасный результат. При местном лечении очень важно определить, в каком виде антифунгальные лекарственные средства наиболее рационально применять.
На клиническом опыте лечения наблюдавшихся нами больных мы убедились, что необходимым условием для того, чтобы терапия была эффективной, является тщательная очистка очага поражения от микотических масс. Более целесообразно производить ее с помощью перекиси водорода. Механическое удаление как самого гриба, так и продуктов его жизнедеятельности — важный момент лечения микотического заболевания. При наружном отомикозе в наружный слуховой проход вводили ватные турунды (не марлевые, так как они сильно травмируют кожу), смоченные лекарственным веществом и оставляли их в больном ухе на 10—15 мин в зависимости от примененного препарата.
Такую процедуру повторяли 4—5 раз в день в зависимости от состояния уха. Если у больного имелись грануляции на барабанной перепонке, то до начала медикаментозного лечения их удаляли хирургическим путем. При лечении микотических средних отитов лекарственные препараты вводили и на турундах, и путем вливания в виде капель, обычно по 8 капель 4 раза в день. При микотических поражениях послеоперационных полостей применяли ту же методику введения препарата, что и при лечении наружных микотнческих отитов.
Местное лечение антимикотическими лекарственными средствами проводили в течение не менее 2-3 нед. При эффективности лечения микотических наружных отитов уже через 4—5 дней от начала терапии отмечалось значительное улучшение, исчезали зуд, болевые ощущения, заложенность и др. Отоскопическая картина нормализовалась, однако в случае прекращения лечения в этой стадии вновь быстро наступало обострение процесса.
Это наблюдалось даже при терапии препаратами, обладающими выраженными фунгнетатическнм а фунгицидным свойствами. Показателями выздоровления больного, помимо изменения общей клинической картины и результатов отоскопии, являются отрицательные результаты повторного микологического исследования. В проведенных клинических наблюдениях было установлено, что при лечении отомикоза важно применять не только активные противогрибковые препараты, но и средства, способствующие устранению воспалительных явлений в наружных слуховых проходах. Лечение проводили строго индивидуально под тщательным контролем.
Если у больного в самом начале лечения возникало резкое обострение патологического процесса, то применявшиеся лекарственные средства отменяли. Через некоторое время после ликвидации явлений обострения проводили лечение другим лекарственным препаратом из числа испытанных нами. То же самое делали при отсутствии эффективности препарата. Благодаря такому индивидуальному подходу у части больных местное лечение отомикоза проводили последовательно двумя, а иногда и большим количеством лекарственных препаратов.
Гипосенсибилизация-снижение чувствительности организма к аллергену, т.е. избавление от чрезмерной чувствительности (гиперчувствительности), измененной реактивности в ответ на воздействие «чужого» антигена (аллергена).
Практически гипосенсибилизация позволяет предупредить сенсибилизацию - иммунную реакцию, которая при повторных встречах с аллергеном сопровождается повреждением, т.е. проявлением болезни (бронхиальной астмы, анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы и др.).
Гипосенсибилизация не означает полной потери реагирования в ответ на воздействие аллергена, а лишь значительное снижение его, часто сопровождающееся уменьшением количества сенсибилизирующих антител или переключением их на повышение числа других «защищающих» антител.
Гипосенсибилизация-состояние, которое достигается с помощью ряда целенаправленных воздействий аллергеном на организм с повышенной чувствительностью. Специфическая гипосенсибилизация проводится путем введения в организм пострадавшего (подкожно, перорально и др.) малых доз аллергена, концентрация которого с течением курса лечения с каждым днем нарастает и способствует выработке другого иммунного ответа, появлению антител типа IgG, которые блокируют антиген и не позволяют ему вызвать аллергическую реакцию (повреждение, болезнь).
для пациентов с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, разработанная в соответствии с «Глобальной инициативой по профилактике и лечению больных бронхиальной астмой» (А.Г. Чучалин с соавт., 1997)
При сенсибилизации к бытовым аллергенам строго придерживайтесь следующих правил:
Держите подушки, матрацы и одеяла в специальных про- тивоаллергенных защитных чехлах; использование синтетических подушек, матрасов и одеял не обеспечивает необходимой защиты от контакта с клещом. Исследования показали, что клещи живут в них и их концентрация выше, чем в перьевых и шерстяных. Единственное преимущество синтетических предметов заключается в том, что их можно часто стирать (не менее одного раза в неделю) и тем самым обеспечивать защиту от клеща.
Стирайте все постельное белье (пододеяльники, простыни, наволочки) в горячей воде (60 °С) не реже одного раза в 2 недели, противоаллергенные защитные чехлы - 2 раза в год.
Уберите все ковры. Если это невозможно, обрабатывайте ковры специальным раствором, убивающим клещей.
Используйте обогревающий кондиционер только с фильтрами на выходе или электрические радиаторы.
Не вешайте тяжелые занавески и шторы. Вместо них лучше использовать жалюзи. Если у вас висят занавески^ стирайте их в горячей воде как можно чаще.
Приобретите мебель, которую можно вытирать (деревянную, пластиковую, виниловую или кожаную). Нежелательна мебель, обитая тканью.
Используйте очиститель воздуха для удаления воздушных аллергенов. Тщательно выбирайте модель очистителя, подходящую по мощности для вашей комнаты. Некоторые недорогие настольные модели не обладают необходимой мощностью для эффективной очистки.
Применяйте кондиционеры, чтобы не допустить повышения температуры и влажности, способствующих размножению клещей.
Уберите из комнаты все, что может собирать пыль, например гобелены, декоративные подушки и т.д. Игрушки у ребенка должны быть такими, которые можно стирать.
Во время уборки надевайте на лицо хорошо подходящую по размеру маску.
Избегайте переувлажнения при применении увлажнителя воздуха зимой. Клеши лучше всего размножаются при относительной влажности 75-80 % и не могут жить при относительной влажности ниже 50 %. Идеальной является влажность 40-50 %.
Всю одежду держите в шкафу.
Используйте пылесос с фильтром для мельчайших частиц, предпочтительнее моющий пылесос.
Гипосенсибилизирующая терапия хорошо защищает человека при аллергических реакциях немедленного типа, обусловленных реагинами (IgE), не устраняя гиперчувствительность, а лишь защищая организм от нее.
Гипосенсибилизация при аллергических реакциях замедленного (клеточного) типа практически устраняет причины, провоцирующие их. Например, при туберкулезе регистрируется выраженная гиперергическая реакция (по данным диагностической кожной пробы) на туберкулин (продукт палочки Коха) по замедленному (клеточному) типу. Снижение сенсибилизации к туберкулину достигается настойчивым лечением воспаления с помощью продолжительной противотуберкулезной терапии антибактериальными препаратами.
Степень сенсибилизации организма при аллергических реакциях замедленного и немедленного типа часто связана с клеточной инфильтрацией пораженного (шокового) органа эозинофи- лами, макрофагами, лимфоцитами. При этом возникает крайне выраженная специфическая и неспецифическая реактивность его (бронхоспазм при бронхиальной астме) в ответ на специфические (аллергены) и неспецифические (ацетилхолин, метахолин) раздражители. Разработанные системы противовоспалительной терапии при бронхиальной астме (включая применение ингаляционных глюкокортикоидов) подавляют клеточную реакцию и инфильтрацию воспалительными клетками слизистой оболочки бронхиального дерева и приводят к резкому снижению гиперчувствительности к специфическим и неспецифическим факторам, а также сопровождаются супрессией избыточной выработки реагинов. В связи с этим в данном случае также можно говорить о гипосенсибилизации, хотя многие исследователи (А.Д. Адо, 1978; В.А. Фрадкин, 1990, и др.) под этим термином понимают ситуацию, при которой наблюдается снижение выработки специфических (повреждающих) антител или создание таких условий, когда уровень специфических антител уменьшается в связи с блокадой антигенных, аллергенных стимулов.
Гипосенсибилизацию нельзя смешивать с иммунологической толерантностью-специфической неотвечаемостью иммунной системы на антигены собственного (аутоантигены) организма. Вместе с тем в органйзме к целому ряду тканевых антигенов есть аутоантитела, но концентрация их невелика. Может быть, их так мало потому, что клоны клеток, способные вырабатывать аутоантитела к собственным антигенам, сильно супрессирова- ны. Срыв подобной толерантности по отношению к аутоантигену может вести к аутоиммунной патологии.
Исходя из этого, гипосенсибилизация также может быть связана с супрессией существующих механизмов сенсибилизации
к тому или иному аллергену, которая возникает при применении иммуномоделирующей терапии, аутосеротерапии, гистаглобу- лина и др., т.е. методов неспецифической иммунотерапии.
Таким образом, достичь гипосенсибилизации удается разными многоцелевыми способами, обеспечивающими снижение аллергической гиперреактивности с участием различных звеньев иммунитета в ответ на воздействие аллергена.
